Pour quelles raisons la mutuelle ne rembourse-t-elle pas tous les frais ?

C’est la question que se pose bon nombre d’assurés : pourquoi la mutuelle ne rembourse-t-elle pas tous les frais ? Pour la simple raison que la mutuelle ne prend pas en compte le tarif que vous payez pour vos soins, mais plutôt une base tarifaire qui fait office de référence au remboursement. Le point sur le sujet avec Mutuelle MMJ.

Sécurité sociale et mutuelle : comment ça marche ?

Il existe plusieurs façons dont la mutuelle calcule le montant des remboursements. Généralement, elle se base sur la Sécurité sociale, qui rembourse une partie des consultations à partir d’un pourcentage. A partir du moment où vous suivez la procédure mise en place par la Sécurité sociale, à savoir le parcours de soins coordonnés qui commence par une visite chez le médecin traitant, vous serez remboursé à hauteur de 70 % par la sécu. Ce n’est qu’après le remboursement de la Sécurité sociale qu’intervient la mutuelle. Le montant du remboursement va dépendre de plusieurs éléments, dont les cotisations et les options choisies. Là où les choses se compliquent, c’est au niveau de la procédure de calcul des remboursements… Justement, essayons de comprendre un peu mieux comment une mutuelle s’y prend pour calculer le montant à rembourser.

Procédure de calcul de remboursement par la mutuelle

Les forfaits de base des mutuelles sont le plus souvent indiqués comme « 100 % de la BR/BRSS », qui désigne la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela veut dire que la mutuelle remboursera la même chose que la Sécurité sociale. En d’autres termes, vous serez remboursé à 100 %, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés, et que le médecin traitant ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Concrètement, si vous consultez chez un médecin généraliste moyennant 23 euros, la Sécurité sociale vous remboursera 70 % de ce montant, soit 15, 10 euros, en retirant 1 % correspondant à la participation forfaitaire. Il restera donc 7,90 euros à votre charge.

C’est à ce niveau que la mutuelle intervient. Au cas où elle couvre 100 % de la Base de remboursement, vous bénéficiez d’une prise en charge de 70 % du montant après le remboursement de la Sécurité sociale. Autrement dit, la mutuelle vous rembourse la différence entre la prise en charge de la sécu et la sienne. Dans l’exemple que nous venons de citer, vous recevrez les 7,90 euros qui vous restent à charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Vous l’aurez compris, vous bénéficierez d’un remboursement intégral dès lors qu’il n’y a pas de dépassements d’honoraires.

Gardez toutefois à l’esprit que certaines mutuelles adoptent d’autres méthodes de calcul, notamment la méthode de calcul en pourcentage du PMSS ou du PASS, ou Plafond mensuel / annuel de la Sécurité sociale. L’objectif à ce moment est de plafonner les dépenses de santé de l’assuré sur une période donnée. Enfin, retenez que tout dépassement d’honoraires sera à la charge de l’assuré.