Comment choisir et utiliser une complémentaire santé efficace ?
La couverture santé complémentaire peut être indispensable pour faire face aux frais de santé non couverts par la Sécurité sociale. Cependant, il peut être difficile de comprendre comment fonctionnent ces complémentaires et comment en trouver une qui convient à ses besoins. Pour vous aider à y voir plus clair, voici un guide complet sur le fonctionnement et l’utilisation des complémentaires santé.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé est un organisme qui offre à ses adhérents le remboursement d’une partie ou de la totalité des frais de santé non couverts par la Sécurité sociale. Elle vient en complément de l’assurance maladie obligatoire pour couvrir les dépenses de santé non prises en charge par cette dernière.
Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ?
De l’avis de la Mutuelle du Ministère de la Justice, il est essentiel de savoir comment la Sécurité sociale rembourse les frais de santé pour comprendre l’utilité d’une complémentaire santé. Dans le détail, la Sécurité sociale fixe un tarif conventionné, appelé « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS), pour chaque soin ou consultation médicale. Elle prend en charge une partie de ce montant, qui varie selon la spécialité médicale, la nature de l’acte ou de la consultation et son utilité.
Par exemple, certains soins et médicaments sont considérés comme des soins de confort et ne sont donc pas ou peu remboursés, tels que la chirurgie esthétique. D’autres postes de santé sont faiblement pris en charge par la Sécurité sociale, tels que les frais dentaires, optiques ou auditifs. La partie de la BRSS non prise en charge par l’assurance maladie est appelée « ticket modérateur ». Par exemple, pour une consultation chez un médecin traitant conventionné du secteur 1, l’assurance maladie prend en charge 70 % de la BRSS. La complémentaire santé peut alors prendre en charge le ticket modérateur, soit les 30 % restants.
Le « reste à charge », pour sa part, désigne tous les frais de santé assumés par le patient en plus du tarif conventionné ou des dépassements d’honoraires. Pour réduire ce reste à charge, il est important de choisir une complémentaire santé adaptée à ses besoins.
Comment obtenir le remboursement de sa complémentaire santé ?
Le parcours de soins coordonné a été mis en place en 2004 afin de faciliter l’orientation vers des spécialistes pour les patients accompagnés par leur médecin référent. Si vous consultez un spécialiste en dehors de ce parcours de soins, votre remboursement sera généralement moins élevé. En général, si votre médecin dispose d’un lecteur de carte vitale, il transmettra automatiquement vos données à la Sécurité sociale, qui effectuera le remboursement de sa part (à l’exception des personnes bénéficiant du tiers payant). La Sécurité sociale enverra par la suite ces données à votre complémentaire santé via le réseau NOÉMIE. Si votre médecin ne dispose pas de lecteur de carte vitale, vous devrez envoyer votre feuille de soins à votre assurance maladie. Celle-ci transmettra ces données à votre complémentaire santé via le système NOÉMIE.
